江晓春律师亲办案例
无明确手术适应证盲目手术造成皮质功能减退医院赔偿
来源:江晓春律师
发布时间:2020-10-11
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医疗机构在不适时的情况下,无充分论证过程,违背诊疗规范,对患者实施了不适当的医疗干预是构成医疗损害的另一形式。本律师刚结案此类案件,过程一波三折。本案司法鉴定机构举行鉴定听证会时,外请的三名专家竟然一致认为,医方的医疗行为和损害后果之间无因果关系,却又无法拿出支持此结论的相关依据。鉴定机构未采纳专家的咨询意见,鉴定意见为:医疗行为存在过错,有一定的因果关系,构成医疗损害,医院负次要责任。患方不服,要求重新鉴定,法院未同意,最终判决医院赔偿患者损失总额的45%,第一期赔偿三十余万元。患者的合法权益得到了有效的维护。现将案件基本事实,本律师在鉴定听证会和庭审时的主要意见和观点介绍如下:

一、基本医疗过程 2019420日晚,患者因上腹部不适,去医方处求治,CT上腹平扫,无意中发现左肾上腺区见22cm实性结节影,CT印象:左肾上腺占位,建议择期看泌尿外科。几天后,患者看泌尿外科,医生一看影像片,断定要手术。由于没床位,留下电话。过后几天,医方多次联系患者来院手术。患者当时有很多顾虑,不想急于手术。医方却多次在不同的场合说:“你的瘤太大了,都2公分以上了,不切除不行。现在没有什么功能,将来说不定会癌变。你还年轻,做手术没有任何影响,将来年龄大了,做手术伤害也大。你是否太紧张了,你一定要听医生的”。那位医生还让患者看了其他患者送的锦旗,切下肿瘤标本图片。还说“你还有一边(右肾上腺)是好的,口口声声说切除患者左肾上腺占位对整个肾上腺内分泌功能没有影响”。患者不懂医学,同意了医生的游说。2019年5月10日,医方发住院通知,先做了部分检查,到21日正式入病房。入院诊断为:肾上腺良性肿瘤(左侧)。术前检查各主要脏器,血生化都正常,相关肾上腺各类激素指标也都在正常范围。5月18日,做MR中腹(双肾)平扫,出具的报告上没有患者姓名、性别,也没有医生和审核医生的署名。MR的印象为:左侧肾上腺占位性质待定,淋巴瘤?其它?请结合临床并密切随访。患者的胆囊因炎症于201815日在医方处切除,但在MR所见中出现“胆囊形态、大小正常,壁未见增厚,其内未见异常低信号影”。5月23日上午,医方实施了腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术。手术当日,医方给患者抽血,做醛固酮相关指标的检测,报告直到患者出院之日才出。术后病理诊断(左肾上腺肿瘤)符合肾上腺皮质腺瘤。术后第二天(5.25日起)患者就感觉浑身不舒服,发热,恶心呕吐,精神萎靡,心慌。多次反映给医生,说是没有问题,和手术无关,也未做相关肾上腺皮质激素指标的检测,建议出院后看消化科和心内科。5月28日上午,被要求出院。出院后,上述症状持续存在,还增加了腹泻和血压下降。多次联系手术医生,均被告知,手术无关,应该看消化科。6月6日,患者因纳差,腹泻,恶心,上腹痛一周挂了医方的急诊号。西医诊断:“发热”,挂了些水,配了些胃药。6月10号,症状无任何好转,又挂了手术医生的专家号,检查了部分生化指标,医生看过后,说“没问题,好的很”,“不要嘘”并要求患者从轮椅下来自己走,出现这些问题还是要看消化科医生。又经过一段时间的苦苦煎熬,朋友建议患者去看内分泌科医生。624日,患者去***省人医院看了内分泌科,检测结果皮质醇8点明显降低。625日,患者术后恶心呕吐伴腹泻已持续一个月,精神极度疲惫,再回到医方处,这次直接住进了内分泌病房,住院17天。入院和出院主要诊断都为手术后肾上腺皮质功能减退。向医生咨询为何会出现这样的情况,大都吱吱唔唔,顾左右而言其他,甚至还用什么急性胃肠炎的说辞来搪塞患者。

从2019年7月到现在,多先后多次去**战区总医院和上海**医院和*省人民医院诊治。几家医院的医生看了术前影像片和相关检查指标后,都异口同声的说,“这样的情况,不需要手术,也不能手术。需要观察一段时间再说”。当几家医院的医生得知患者已经手术并在术后出现这样的情形,都流露出惊呀的表情并摇着头说,“已做了手术,木已成舟,现在找我有什么用呢?还说后患无穷。”患者目前的情况,几家医院考虑为术后肾上腺皮质功能减退,术后的一系列症状可诊断为肾上腺危象。几家医院多次检测血皮质醇8点,尿皮质醇等明显降低,达到了肾上腺皮质功能明显减退的程度。

目前,在内分泌医生的指导下,患者每天服用糖皮质激素,即使这样,患者还是感觉浑身乏力、全身关节疼痛、皮肤搔痒,说不出的难受,下楼都困难,日常生活不能完全自理。几个医院的内分泌科专家都告知,患者有可能需要终身服用激素,否则就会出现危险。

二、本律师在接案后,认真研读病历和相关诊疗规范,认为医方的医疗行为存在多方面过错,提出以下基本观点。

第一,医方对患者疾病治疗的指导思想和诊疗方式违反肾上腺皮质占位医疗规范。

患者的肾上腺占位,门诊时和手术前不具备需要立即手术的条件。临床上需要手术干预的肾上腺肿瘤通常是功能性肿瘤或高度怀疑恶性。患者的肾上腺肿瘤,术前明确考虑为良性,瘤体不大,没有显示出功能异常,不需要处理或暂时不需要处理。需要定期复查。如肿瘤较大,且具的内分泌功能,表现出皮质醇症、醛固酮症和儿茶酚胺症才需要择期手术。患者的肾上腺占位很小,无任何症状和不适,生化指标和相关激素都在正常,医方方如何能单凭一张影像片,当场就认定具手术适应症,断定肾上腺占位必需斩立决?医疗作风和做派和蒲田系如出一辙。仅凭一张影像片就决定并动员患者住院手术。医方不是单纯对病情和手术风险评估不足的问题,根本就是没有评估。也不是对手术指征把握不严谨,根本就是谈不上把握。根据相关医疗规范,结合患者入院时的情况,根本不具有手术适应症。自始至终,医方完全不考虑患者的整体情况;完全不考虑患者是否真正符合手术适应症;完全不考虑手术以外的治疗方案;完全不考虑手术有可能带来的严重不良后果。医方口口声声表示患者具有手术适应症,必须立即实施手术,现在的问题的是,术后出现了严重的并发症,委托了医疗损害鉴定,对于患者住院时是否具有手术适应症,是否必须立即手术,就不是谁用嘴说说就能成立的。患方要求医方对此提供权威有效的书面依据,完全合理合法,无论是医方还是鉴定人都有义务满足,对原则问题的认定切不可含糊其辞。

第二,医方侵犯了患者的知情权和选择权。

医方作为三甲医院,应该具有更高专业水准、专业素养和更规范的工作方法,按规定应该提出不同治疗方案,分析利害关系,供患者选择,而不是单一的提出只有手术治疗。患者入院后,医方一直是强调手术的必要性,(事实上患者并不具备权威教科书和医疗规范所列符合手术条件的相关临床症状和体征)没有提到手术可能导致的风险,直到手术前一天,才拿出两页纸的手术知情同意书让患者签字,没有向患者解释告知书的具体内容。肿瘤的诊断涉及到部位、性质,对内分泌系统的肿瘤还应考虑内分泌腺的分布,目前的功能状况,以及对患者整体的影响。正确的诊断应该是全面准确,根据不同的临床表现和症状,因人而异,通过全面评估,制定和选择治疗方案并正确实施。以上这些,医方应该做,当都没有做。

第三,医方术前检查留于形式。

术前检查对于全面准确认清病情,制定和选择正确的治疗方案是至关重要的。而医方对患者术前检查不仅是留于形式,甚至于还出现根本违反医疗规范的行为。如重要的内分泌激素指标患者手术当日才做,直到患者出院才出报告,被告的影像报告中,对患者已经手术切除的器官竟然还有详细明确的描述。

第四,医方对肾上腺肿块的切除方式存在明显问题。

切除肾上腺腺瘤应采取剥离的方式。沿正常肾上腺组织边缘切除。要兼顾保留器官的内分泌功能。根据手术记录,“左肾上腺区域见一圆形黄色肿物,直径约2cm肿块下周围组织界限清,完整游离该肿块。”(不是在左肾上腺中剥离)根据送病理报告,送检肾上腺肿瘤的标本要比术中描写的肿块大的多,所以,代理人有理由相信,患者左侧正常的肾上腺组织随腺瘤被一并切除。

第五,医方放任术后并发症对患者产生危害。

给患者做手术的都是专家级医生,术后患者表现出那么明显的肾上腺皮质功能危象,竟然长时间没能引起医生起码的重视,是故意隐瞒不说,还是真就不懂?这是一件很不应该出现的事。

本律师认为,患者因无意中检查发现左肾上腺占位,大小为2.2cm,无疼痛,无感染,无任何不适,肾上腺相关激素都在正常范围。发现占位二周,至于是什么时候形成的,谁也不能说清楚。但有一点完全能认定,这个占位,和人体和平共处相当长时间了。在这样的情况下,最重要最正确的措施是观察,而不是手术。如不是医方一意孤行盲目施行手术,在相当长的时间内,患者绝对不可能发生和出现肾上腺皮质功能减退。所以说,目前患者出现的腺上腺皮质功能不全的主要原因,根本就不可能为患者自身疾病的因素。不采取任何医疗措施,也不可能发生什么严重后果,如医方能更敬业,更专业一些,选用规范、成熟、正确的治疗方式,则完全可以避免严重不良后果的发生。

换言之,如患者确实存在明显的手术指征,必须尽快手术,同时手术又是唯一可选的治疗方法,那么对术后可能合理出现的一切并发症均表示能理解和接受。

本律师认为,医方在主观和客观上都存在着明显的过错,和最终导致医疗损害后果的形成之间有着直接的因果关系并负有主要责任。根据患者目前的临床症状和体征,符合五级伤残的鉴定标准。

最终该案通过补充鉴定,认可了代理人提出了五级伤残的意见,法院虽然没有同意再次鉴定,但还是超司法鉴定认定的责任程度,判令医方赔偿患者的各类损失。


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    江晓春
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