成功案例

甲状腺手术损害甲旁腺的赔偿

作者:江晓春 来源:找法网 日期:2018年04月13日

 

尊敬的各位鉴定专家:
根据***法院的委托和医疗损害鉴定的要求,我们作为患方,出席今天由各位鉴定专家主持召开的***医疗损害鉴定会。现根据患者的诊疗过程,依据医学科学知识和相关医疗规范,提出下列意见,请各位专家审议,并对此医患纠纷作出客观、公平、科学的分析意见及鉴定结论。

本案争议要点***人民医院(以下简称医方),对患者的医疗行为是否存在过错及表现形式;对造成术后甲状旁腺功能严重损害是否存在因果关系及原因力的大小;患者是否存在长期的医疗依赖,以及目前因甲旁腺功能不全导致的机体功能障碍程度(伤残)。

诊疗过程20131028日,患者因颈前包块二月余,近二周有所增大,到医方处求治。B超示:右颈部甲状腺内低回声不均质包块。入院诊断为右侧甲状腺腺瘤,收住院,拟手术治疗。术前检查,主要脏器、血象、血生化及电解质都正常。同年1030日上午,医方原拟行甲状腺部分切除+术中活检。手术切除甲状腺右叶大部后送快速病理,报告为:甲状腺乳头状癌,术中改行甲状癌根治术。术后第一天中午11时许,患者突感口唇手足麻木,手成爪形,上肢及上半身不听使唤。医方立即给患者静脉推注葡萄糖酸钙。到下午近16时,才安排急查电解质7项,1031日至118日,每天静脉推注葡萄糖酸钙并口服钙尔奇、盖三淳等药物。住院过程中,在注射和服药后,手及上肢,还出现过多次的抽搐,11日出院。医方未对术后出现的抽搐原因作任何解释,也未提醒患者存在手术带来其它器官损害的可能,和出院后的注意事项。只是在出院医嘱中要求服用钙剂一月。20131230日,患者去省人民医院接受碘131治疗,在治疗前,进行了相关检查,血钙为2.0mmol/l,PTH0.7pg/ml。住院期间和以往一样,服用钙制剂及维生素D类药品,就这样,31日晚还是发生了手抽搐,静脉推注葡萄糖酸钙后好转。对于这些情况的发生,省人民医院也没有给患者作出明确的诊断意见和解释,只是莫明其妙的在入院和出院诊断上都写上了“甲状旁腺”,具体出了什么问题,没有下文。出院后,患者继续遵医嘱口服钙尔奇D阿法D3,后改用罗钙全等药物。2014116日,查血钙为1.71 mmol/l。这样情况一直延续到现在。有时还需要静脉推注钙剂才能解除和缓解抽搐。今年春季,患者同胞姐姐患和患者同样的疾病,在省人民医院手术治疗,术后恢复良好,并没有出现类似患者的症状和体征。患者就相关的问题向有关专家咨询,经专家诊断,患者为手术后继发性甲状旁腺功能减低,已无恢复正常功能的可能,需终身服用钙制剂,定期复查血钙和PTH指标,指导补钙的剂量和方法。

患者认为医方的医疗行为存在下列过错:1、医方诊疗过程轻率,术前检查,和术前准备工作都存在明显的不足和错误。医方的术前诊断为甲状腺肿块,没有明确肿块的性质,患者也不存在急诊手术指征,不应马上手术。按医疗规范和相关指南,应该进行下列检查,如甲状腺核素扫描;针吸涂片细胞学检查;如怀疑恶变,应行甲状腺CT检查;外院B超“右颈部甲状腺内低回声不均质包块”在决定手术前,应该进行复查。只有这样,才能进一步明确肿块的性质的认定和手术方案合理、科学的制定。2、变更手术方式和过程草率,缺乏对患者手术最起码的重视并涉嫌侵权。医方术前制定的手术方案是甲状腺部分切除+术中快速活检,而实施的手术为,甲状腺癌根治术。虽然在手术同意书中也提及,“如术中快速切片为恶性病变,需行甲状腺癌根治术”。术前谈话记录,医方也未向患者提及手术可能导致甲旁腺功能损伤的后果。患方认为,术前谈话所涉及的部分特定的内容只是一种假设,当假设变成了真实,应及时如实告知患方,在得到明确同意和授权的情况下,才能实施进一步的手术治疗方案。甲状腺癌根治术属于四级手术,医疗机构和手术人员需要较高的资质,术前也需要更充分的准备。如术前讨论,风险评估,和患者进行全面的沟通和告知,在变更或实施具体的手术前,要取得患方的确认。3、医方手术记录,不能真实反映手术过程。患方认为,实施手术的过程,并非手术记录的那样完美。医方的手术记录单上详细记录着手术者在术中如何仔细寻找两侧甲状旁腺并加以精心的保护,这有可能说明两个问题,一是原告的两对甲旁腺位于正常位置,二是不存在异位甲状旁腺。至于医方是否真的仔细保护了甲旁腺,那就另有别论了,按照医方的手术记录,患者的甲旁腺是不可能受到任何损害的,也根本不可能在术后第一天小时就出抽搐和甲旁腺功能严重损害的情况。在医方提供的手术记录中,虽然提到了对甲状旁腺的保护,但并不能排除医方在手术中切除了甲状旁腺或严重损害了甲旁腺的血供。正常人体有两对,四个甲状旁腺。如术后甲旁腺供血不足,或只切除了1-2个甲旁腺,术后一段时间后可自行代偿恢复。而患者术后已一年多时间,从术后第一天开始至今,都是通过口服或静脉补钙才能控制抽搐,因此,医方手术切除了甲旁腺的可能较大,患者现在的甲旁腺功能低下,和手术有直接的因果关系。还有一个重要情况需要医方解释,根据手术记录,手术者为**,助手为**,然而最后的手术者签名,却是另外的医生,为何会出现这样情况?手术者究竟是何人?4医方没有对切下的甲状腺标本进行检查,是否有甲状旁腺附于切下标本处,丧失了补救措施。另外,医方在术后也没有提到患者被切除的甲状腺中存在异位甲状旁腺(包括切除的大体标本和切片)。5、术后患者出现口唇麻木、抽搐等症状时,医方仅检查电解质七项,未作病情分析探究原因及寻求处理办法。更令人不解的是,医方检测血钙的时间,是在静脉注射了葡萄糖酸钙之后,这样的数据如何能反映抽搐时血钙的真实面目?6、患者出院时仍需要连续服用钙以及钙和维生素D制品,仍有低血钙的临床表现,医方未将真实原因向患方履行告知义务。

患方认为,患者术前不存在甲状旁腺功能减低的病史,也无颈部手术史。术前化验报告显示血钙浓度正常。术后数小时就出现低钙的系列临床表现,从此以后,血钙浓度维持需要外源性补充,PHT值也长期在极低,几乎缺损的水平。可以认定,患者现有的甲旁腺功能减退,完全是医方医疗行为过错,医疗损害所致。形成这种情况的根本原因是,医方术前准备严重不足,术中违反了甲状腺手术应该特别注意保护甲旁腺及其血供的手术原则,手术过程操作不当,粗心大意,将患者甲状旁腺切除或损伤,导致患者的甲状旁腺功能丧失。术后又拒不告知自己的手术过错造成医疗损害。患者虽经治疗,但只能是部分替代,维持正常生理功能之必需的甲状旁腺功能已不可能恢复,终身存在药物依赖,一旦停药,如发生喉头痉挛,将导致窒息,后果不堪设想。由于长期低血钙、需要大量服用钙制剂,由此导致的并发症也会逐步显现。

综上所述,患方认为,医方医疗行为过错明显,后果严重,因果关系直接,完全符合医疗损害的构成,且有对患者今生今后的生活带来了重大的损害和影响,(四-五级伤残,终身的药物依赖和其它器官的功能影响)医方对此负有主要责任。患方恳请各位专家面对客观事实,对此医疗事件作出科学、客观,公正的鉴定意见。

以上陈述,提请各位专家审议,希望予以采纳。

患者 ***

委托代理人:江苏致祥律师事务所律师江 晓 春

2015-6-9

该案件经当地法院委托所在市医学会初次鉴定,鉴定人工作完全不负责任,完全丧失了作为鉴定人的最起码的职业操守,对医方的过错视而不见,对患方所受到的医疗损害视若无睹,做出了完全错误的分析意见和鉴定结论。医方没有任何的责任,没有因果关系。本律师代理申请再次鉴定,省医学会纠正了下级医学会错误的鉴定结论,完全支持了本律师的分析意见和基本结论。经法院判决,患方目前已获得近50万元的赔偿。后期医疗费用还将继续获得赔偿。这还充分说明和证明一个问题,医疗专业律师对医疗纠纷的当事人是多么的不可或缺。


第二次向省医学会的陈

尊敬的各位鉴定专家,医学会的各位领导:

根据省高级人民法院、卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见的规定,我们作为患方的代表,因不服**市医学会医损鉴[2015]044号医疗损害鉴定书,申请省医学会组织重新鉴定。患方认为,初次鉴定认定事实不清,不依章法,故意颠倒是非,混淆黑白。其分析意见荒谬,结论错误,缺乏起码的公平、公正性,明显缺乏公信力,是一份不能为之采信的鉴定材料。患方再次依据本案的客观事实和医学科学知识,和医疗损害鉴定的相关规定及参照的标准,发表下列陈述意见,请各位专家审议,并希望各位专家对此医疗事件作出客观、公正的分析意见和鉴定结论。

一、基本诊疗过程

二、患方在初次鉴定中指出医方存在如下过失和过错:略

三、患方对淮安医学会鉴定的看法

患方认为,从鉴定书所认定的事实、分析意见和鉴定结论看,鉴定人的所作所为,已经完全有悖于第三方的公正立场,和作为鉴定人的职业操守,完全是医方代言人的嘴脸。鉴定人对患方提出的以上六个方面的问题,基本上没有正面回答,充分肯定了医方的医疗行为,基本上就是堪称完美,声称甲旁腺机能减退是甲状腺癌手术难以完全避免的手术并发症之一,唯一指出的不足,就是和患方沟通不够,且医方的不足,和患方甲旁腺功能减退无因果关系。概括鉴定书的本意就是:患者在术后出现这样的问题就是命当如此,本应这样。患方认为,只有医方或医方委托的代理人,才有可能作出这样的分析意见和结论。目前,我省进行医疗损害鉴定的依据之一是根据《医疗事故分级标准(试行)》的规定。该标准将甲旁腺功能缺失的,定为二级丙等事故,功能严重损害的,应定为二级丁等事故,功能轻度损害的,应定为三级丁等事故。这些事故等级对应的伤残分别为四、五和九级。众所周知,除了原发性的甲旁腺功能不全以外,几乎全部的甲旁腺功能减退都和甲状腺手术有关,都可以将其列入手术并发症的范畴。患方认为,医方当然不可能对全部手术并发症都负有责任。一定是要分析具体情况区别对待。最关键点在于,此并发症是否在医方规范操作的基础上仍难以预料,难以避免,合理出现的。患者术后的并发症,恰恰是可以预料,可以避免,不合理出现。无论是何种类型的甲状腺手术,都强调了对相关神经、血管和甲状旁腺的保护,只不过甲状腺癌的手术范围和风险更大一些而已。正常人体有两对四个甲旁腺,在进行甲状腺手术的过程中,部分损害或切除确实也难以避免,医方的手术记录,说是注意到了甲状旁腺的保护,事实上却损伤的几乎片甲不留,而患者的左叶甲状腺均为正常组织,又没有证实和发现患者存在异位的甲旁腺,鉴定人就凭医方的手术记录,就能认定医方的手术行为就是规范的,医方已经尽到了谨慎注意的义务?四个甲旁腺被损害,就是不能完全避免的?根据鉴定人逻辑,所有类型的甲状腺手术,无论实际手术过程,术后导致的甲旁腺功能低下,都可以用“不能完全避免的并发症”来打发,《医疗事故分组标准(试行)》中关于甲旁腺功能低下构成医疗事故(损害)的所有标准和规定,可以统统取销。

患方认为,患者术前不存在甲状旁腺功能减低的病史,也无颈部手术史。术前化验报告显示血钙浓度正常。术后数小时就出现低钙的系列临床表现,从此以后,血钙浓度维持需要外源性补充,PHT值也长期在极低,几乎缺损的水平。可以认定,患者现有的甲旁腺功能减退,完全是医方医疗行为过错,医疗损害所致。形成这种情况的根本原因是,医方术前准备严重不足,术中违反了甲状腺手术应该特别注意保护甲旁腺及其血供的手术原则,手术过程操作不当,粗心大意,将患者甲状旁腺切除或损伤,导致患者的甲状旁腺功能丧失。术后又拒不告知自己的手术过错造成医疗损害。

综上所述,本次医疗事件完全符合医疗损害的构成,给患者造成严重伤残和终身医疗依赖,医方负有重大责任。初次鉴定的分析说明和鉴定意见,完全无视医方实际存在的医疗行为的过错,无视患者的实际损害和现行的鉴定标准,故意避重就轻,把医方的过错说的轻描淡写,不符合事实、情理、医学科学知识,更不符合现行的鉴定标准。这种公然故意违法、违规的行为,比医方的医疗行为过失,具有更大的社会危害性。患方认为,初次鉴定的鉴定人,有悖于鉴定人的职业道德和良知,辜负了法院的委托和双方当事人的信任,在原有医患纠纷的基础上又制造和增添了新的麻烦和障碍。对这些鉴定人的所作所为,患方将向有关部门投诉。为维护患方的合法权益,根据我省医疗损害鉴定相关的法律规定,提请省医学会组织重新鉴定。患方恳请各位专家面对客观事实,对此医疗事件作出科学客观,公正的鉴定意见

以上陈述,提请各位专家审议,希望予以采纳。

陈述人 ***

委托代理人:江苏志祥律师事务所律师 江晓春

2015-9-22


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